医療保険ってそもそも何に備えるの？

皆さん医療保険加入されている方も多いかと思います。病気・ケガに備えるという医療保険、もう一度基本に立ち返ってどのような保障があるのかを確認していきます。

健康保険と医療保険の関係

１　健康保険
日本の場合、国民皆保険と呼ばれるように国民健康保険あるいは健康保険組合等のいずれかの健康保険に加入することが義務であり、通常医療機関にかかった場合は費用の３割を個人が負担する仕組みです。
 
また個人負担分が高額になってしまった場合あるいはなってしまいそうな場合は、高額療養費制度を利用することで自己負担上限額（年収による）を超えた場合はその分は戻ってくる仕組みです。
 
基本的に何か風邪などにかかって通院したというような場合でも、健康保険は適用となり数千円程度の負担で済むことが多いですし、子供の場合は各地方自治体などが医療費補助をしていることが多く、自己負担額が極めて少ない場合もあります。
 
但し、例外として「自由診療」（インフルエンザ予防接種など）ですとか「差額ベッド費用」（自分から希望して個室入院をした場合など。病院都合の場合は請求されない。）といった健康保険適用外の費用については全額自己負担になりますので、健康保険がどの費用に対して適用なのか、不適用なのかをある程度知っておく方がベターでしょう。
 
２　医療保険
こちらは個人が任意で保険会社が用意している「医療保険」という商品を購入し、お金をプールしておきます。そして医療保険の約款に定められた入院や手術を受けた場合に定められた額が支払われるものが一般的な仕組みです。
 
ですので、病気になってしまって通院して薬をもらったから医療保険からお金が出るか？というと、それは契約内容によるもので多くの医療保険では「入院した後の通院」という条件の場合が多いです。
 
支払われる額については、医療保険でよくあるタイプですと入院１日あたり５０００円～１万円（個人が契約時に設定）、手術の場合１回数万円～数十万円（入院１日あたりの費用の何倍という設定）が基本的な保障で、特約と呼ばれるオプションを付けることで、先進医療を受けた場合は上限２０００万円までの実費保障や、ガンの確定診断を受けた場合１００万円といったような保障を付加できる場合があります。
 
最近では入院費用に関しての健康保険自己負担分に関して実費払いをするタイプの医療保険もありますのでご自分がどこに備えたいかを考える必要があるといえます。
 

医療保険の賢い使い方。

上記で健康保険と医療保険の関係を見ました。以上から言えることは、一般的なタイプの医療保険は入院及び手術をした場合に支払いを受けられることから、健康保険の自己負担分を補ってくれる仕組みになっているといえます。
 
また入院１日や手術１回いくらという定額性であることから、健康保険の自己負担額がいくらであったかという点には影響されないので、差額ベッド代などの自己負担分を補う面もあるといえます。
 
ただし、注意すべき点としては医療保険は月当たりの支払い費用は数千円かもしれません。しかし、支払いが終わるまでの総額を計算すると数百万円になります。ですので、支払い費用に対していくら保障が受けられるかという見方をすると、手術を何十回も受けるといった可能性がかなり低いことになり得ますので、保障のオプションを過剰につけていないかなど一度立ち止まって考える必要があるといえます。
 

まとめ

いかがでしたでしょうか？
 
健康保険と医療保険について、一度その原点を確認しました。医療保険入っているから安心という状況になっていませんか？まずは病院に行ったら、健康保険から費用が支払われて、医療保険は条件に当てはまってかつ自分で請求をする必要があります。
 
ですので、どこに対して医療保険が備えているのか？再度確認してみてはいかがでしょうか？
 
参考　健康保険組合連合会「健康保険の仕組み」
参考　生命保険文化センター「医療保険」
 
執筆者：FINANCIAL FIELD編集部