傷病手当金はどんなときにもらえる？ 支給される金額はいくら？

業務外の事由で病気やけがになって会社を休むことになり、会社から休業期間中の給与支払いがない場合は、傷病手当金を受け取れる可能性があります。傷病手当金が支給されることで、被保険者やその家族の安定した生活を維持しやすくなります。
 
ここでは、傷病手当金の給付要件や支給額、支給期間などについて解説します。

傷病手当金とは

傷病手当金は、健康保険の被保険者が業務外の事由による病気やけがで会社を休んだとき、事業主から十分な報酬を受けられない場合に支給されます。被保険者とその家族の生活を保障するために設けられている制度です。
 
「4日以上仕事に就けない（連続する3日間を含む）」など定められた要件を満たす場合に、一定額が支給されます。傷病手当金を受ける場合は、「健康保険傷病手当金支給申請書」の提出が必要です。
 

傷病手当金の給付要件や支給額

傷病手当金は病気やけがをした場合に誰にでも支給されるわけではありません。給付要件を満たした方にのみ、傷病手当金が支給されます。また、傷病手当金の支給額や支給期間を把握しておくことも大切です。
 
これらの情報を知っていることで、病気やけがで休業中の生活費の計画が立てやすくなります。ここでは、傷病手当金の給付要件や支給額、支給期間について見ていきましょう。
 

給付要件

傷病手当金は、以下の要件をすべて満たす場合に支給されます。
 

●業務外の事由による療養のため労務に服することができない

自費で診療を受けた場合も、病気やけがで労務不能である証明がある場合は支給対象です。ただし、労災保険の対象となる業務上や通勤災害による病気やけが、美容整形などは傷病手当金の支給対象外となります。
 

●4日以上仕事に就けない（連続する3日間を含む）

労務不能になった日から起算して連続した3日間は待機期間となります。4日目以降が傷病手当金の支給対象です。有給休暇や土日祝日などの公休日も、待機期間に含まれます。
 

●休業期間に給与の支払いがない

傷病手当金は、被保険者が業務外の事由による病気やけがで会社を休んだときの保障制度です。そのため、給与が支払われている場合は傷病手当金の支給はありません。ただし、休業中の給与が傷病手当金より少ない場合は、差額が支給されます。
 

支給額

傷病手当金の支給額は、以下の方法で算出されます。
 
・1日あたりの支給額＝支給開始日以前12ヶ月間の標準報酬月額を平均した金額÷30日×2／3
※「支給開始日」は傷病手当金が最初に支給された日
 
被保険者期間が12ヶ月未満の方は、以下のいずれか低い金額となります。
 
・当核被保険者の被保険者期間の標準報酬月額を平均した金額
・当該被保険者が属する保険者の全被保険者の標準報酬月額を平均した金額
 
これらの方法で傷病手当金の支給額が決まります。
 

支給期間

傷病手当金の支給期間は、支給開始日から通算して1年6ヶ月です（令和4年1月1日より改正）。1年6ヶ月経過後は、同一の病気やけがなどを事由に支給はされません。令和2年7月1日以前に支給開始日がある場合は、支給開始日から不支給の期間も含め最長1年6ヶ月となります。
 

傷病手当金が支給停止になるとき

次のような場合は、傷病手当金が支給停止（支給調整）されます。

・出産手当金と傷病手当金を受給できる場合
・障害手当金もしくは障害厚生年金を受給できる場合
・労災保険から休業補償給付を受給していた場合
・資格喪失後に傷病手当金の継続給付の受給者が老齢（退職）年金を受給できる場合

ただし、障害厚生年金（障害基礎年金を受給する場合は合計額）、老齢（退職）年金の受給額の360分の1が、1日あたりの傷病手当金よりも少ない場合は差額が支給されます。
 
また、出産手当金と休業補償給付の日額が1日あたりの傷病手当金より低い場合も、差額分を受け取り可能です。
 

病気やけがで仕事ができない場合は傷病手当金を受け取れないか確認しよう

業務外の事由で病気やけがになって会社を休む場合は、傷病手当金を受け取れる可能性があります。4日以上仕事に就けない（連続する3日間を含む）などの要件を満たす場合は傷病手当金が支給され、被保険者やその家族が安定した生活を維持しやすくなります。
 
病気やけがが原因で仕事ができない場合は、傷病手当金の対象になるか確認しましょう。
 
出典
全国健康保険協会「傷病手当金について」
全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）」
厚生労働省保健局「傷病手当金について」
 
執筆者：FINANCIAL FIELD編集部
 
監修：新井智美
CFP(R)認定者、一級ファイナンシャルプラン二ング技能士(資産運用)
DC(確定拠出年金)プランナー、住宅ローンアドバイザー、証券外務員