更新日: 2022.11.14 暮らし

意外と知らない健康保険の自己負担ルール。「全額自己負担」になる場合があるってホント?

意外と知らない健康保険の自己負担ルール。「全額自己負担」になる場合があるってホント?
病気やけがで診察や治療などを受けると、基本的に医療費がかかります。しかし、国民健康保険加入者の場合、この医療費を国が一部負担してくれるのです。そのため、かかる費用の負担が軽減されます。では、どのぐらいの費用を負担してくれるのでしょうか。
 
本記事では、健康保険の自己負担ルールと全額自己負担になるケースについて解説していきます。
 
FINANCIAL FIELD編集部

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健康保険の自己負担ルールとは?

国民健康保険加入者の場合、医療費を一部負担してもらえます。ただし、負担の割合は年齢や所得によって異なります。75歳以上の場合は通常1割負担ですが、一定以上の所得者は2割負担、現役並みの所得者は3割負担になります。70歳から74歳までの場合は通常2割負担ですが、現役並み所得者は3割負担です。70歳未満の場合は3割、6歳未満の場合は2割の負担になります。
 
また、高額療養費制度という、家計に対して医療費の負担が過重にならないように設けられた制度もあります。月ごとの自己負担限度額を超えた場合、かかった費用があとで返ってきます。ただし、自己負担限度額は一律ではなく、国民健康保険加入者の所得によって異なるため、注意しましょう。
 

全額自己負担になるケースとは?

国民健康保険加入者であっても、全額自己負担になるケースがあります。まず、保険証を持たずに医療機関で治療してもらったときは全額自己負担になります。医療機関にかかるときは保険証を忘れないようにしましょう。また、国民健康保険に加入しているにもかかわらず、加入する前の保険証を使ったときも同様です。例えば、仕事をやめて健康保険が変わった場合などが当てはまります。
 
このほか、健康保険を扱っていない柔道整復師に骨折やねんざなどの施術を受けたケース、はり・きゅう・あん摩・マッサージの施術を受けたケースも、施術にかかった費用は全額自己負担です。ただし、自治体に申請をして国が一部負担することが妥当であると見なされると、後で給付割合相当額が払い戻されます。給付割合相当額とは、先に述べたとおり、年齢や所得に応じて異なります。
 
申請は治療または施術を受けた日の翌日から2年以内に行いましょう。期限を過ぎると申請することができません。申請する際、一般診察の場合は「国民健康保険療養費支給申請書」「診療(調剤)報酬明細書(レセプト)」「領収書」「保険証」「世帯主の口座番号がわかるもの」が必要です。
 
柔道整復師による施術の場合は「国民健康保険療養費支給申請書」「領収書」「保険証」「世帯主の口座番号がわかるもの」、はり・きゅう・あん摩・マッサージの施術の場合は「国民健康保険療養費支給申請書」「医師の同意書」「領収書」「保険証」「世帯主の口座番号がわかるもの」が必要になります。
 

いざというときのために自己負担ルールを知っておこう

国民健康保険加入者の場合、国が医療費を一部負担することになっています。ただし、健康保険の自己負担の割合は年齢や所得によって異なるので注意が必要です。また、国民健康保険加入者であっても、全額負担しないといけない場合もあります。健康保険の自己負担ルールを知って、全額自己負担となった場合でも申請すれば、給付割合相当額が払い戻される場合があることを知っておきましょう。
 

出典

調布市 国民健康保険加入者が一旦医療費を全額自己負担した場合の療養費
厚生労働省 健康・医療 我が国の医療保険について
 
執筆者:FINANCIAL FIELD編集部

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