突然の入院！医療費の負担軽減にはどんな方法がある？

執筆者 : 林智慮

配信日: 2022.05.19

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突然の入院……自分の体調も心配ですが、入院・通院費が高額になった場合、家計への影響も心配ですよね。

健康保険や国民健康保険に加入している場合、医療費の負担を軽減する方法があります。どのような仕組みなのでしょうか？
（※令和4年5月の制度に基づき執筆）

執筆者：林智慮（はやしちりよ）

CFP(R)認定者

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確定拠出年金相談ねっと認定FP
大学（工学部）卒業後、橋梁設計の会社で設計業務に携わる。結婚で専業主婦となるが夫の独立を機に経理・総務に転身。事業と家庭のファイナンシャル・プランナーとなる。コーチング資格も習得し、金銭面だけでなく心の面からも「幸せに生きる」サポートをしている。4人の子の母。保険や金融商品を売らない独立系ファイナンシャル・プランナー。

1 高額療養費制度とは
2 世帯合算と多数該当
3 限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）

高額療養費制度とは

病院や薬局へ支払う医療費が1ヶ月（その月の1日から末日まで）で上限額を超えた場合、超えた金額分が戻される「高額療養制度」があります。

ただし、入院中の食事代や、患者が希望した差額ベッド料金、先進医療等は高額療養費に含みません。

上限額は、図表1および図表2のように、70歳以上であるかどうかと、所得により異なります。全国健康保険協会（協会けんぽ）の場合は、標準報酬月額により分けられます。

また、70歳以上の場合は、個人ごとの外来についても上限額があります。

（図表1）

※住民税非課税世帯に該当していても、現役並みの所得がある場合は、現役並みに該当します。

出典：厚生労働省　高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）

（図表2）

※住民税非課税に該当していても、収入が標準報酬月額53万円以上の場合は、標準報酬月額による区分となります。

※「旧ただし書き所得」とは、収入総額から必要経費や給与所得控除、公的年金等控除および基礎控除等を差し引いた額のことです（出典：厚生労働省　（1）制度創設時の考え方　3　賦課ベースについて（保険料））。

出典　厚生労働省　高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）

同じ病院でも、外来（通院）と入院は別で計算します。

1つの医療機関で自己負担が上限を超えないケースでも、同じ月に別の医療機関にかかった場合、自己負担額を合算できます（69歳以下の場合は、自己負担額が2万1000円以上の場合のみ）。

その一方で、月をまたいでの入院は、入院を通した合計が上限を超えたとしても、月ごとに計算したら高額療養費に該当しない場合があります。

世帯合算と多数該当

1人の医療費では限度額を超えない場合でも、同じ世帯の家族（協会けんぽの場合は被保険者とその被扶養者、国保の場合は同一世帯の国保加入者）が窓口で負担した分の医療費を、月ごとに合算できます（69歳以下の場合は、2万1000円以上の自己負担の場合のみ）。

また、世帯に70歳以上と69歳以下がいる場合は、まず、70歳以上の個人ごとの通院が限度額を超えていれば払い戻されます。

次に、70歳以上の限度額までの通院分に、入院分を合計して限度額を超えている分が払い戻されます。

次に、70歳以上の方の限度額までの分と69歳以下の加入者の自己負担限度額を合算し、69歳以下の加入者の上限を超えた分が払い戻されます。

ほかに、1年間に3回以上高額療養費の支給を受ける場合、4回目からは「多数回該当」となり、上限額が下がります。

各区分の上限額は、図表3のとおりです。

（図表3）

出典：厚生労働省　高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）

このように、高額療養費制度で、上限以上支払った部分は戻ってきます。

しかし、いったん窓口負担分を全額支払わなければなりません。しかも、返金されるのに診療月から3ヶ月以上かかります。その間お金の工面が必要になってきます。

高額療養費支給見込額の8割まで無利子で借りられる「高額療養費貸付制度」や、国民健康保険には高額療養費を医療機関が受け取る「高額療養費の委任払い制度」がありますが、事前に高額になることが分かっている場合、あらかじめ手続きをしておくと、窓口での支払いを自己負担限度額までにできる制度があります。

限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）

高額な負担になりそうなときは、前もって「限度額適用認定証（住民税が非課税の場合は、限度額適用・標準負担額減額認定証）」の申請をしておきましょう。

医療機関にかかるときに、窓口で保険証と申請しておいた認定証を提示すると、1ヶ月ごとの窓口で支払う金額が限度額までになります（70歳以上で区分が一般、現役並み所得者のうち標準報酬月額が83万円以上（所得が690万円以上）の方は限度額適用認定証の申請は不要です）。

ただし、医療機関を合算して限度額を超える場合や、世帯合算で限度額を超える場合などは、高額療養費の申請が必要になります。

詳細は、ご加入の保険者（健康保険組合、全国健康保険協会、市町村など）までお問い合わせください。