車の事故で友人とともに1ヶ月の入院。医療費はほぼ同じなのに、「高額療養費制度」の払い戻し金額が違うのはなぜ？
配信日: 2025.02.26
今回は、高額療養費制度の上限額の決まり方や、収入によってどれくらいの差が出るのかなどについてご紹介します。
執筆者：FINANCIAL FIELD編集部（ふぁいなんしゃるふぃーるど へんしゅうぶ）
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ファイナンシャル・プランナー
住宅ローンアドバイザー ,宅地建物取引士, マンション管理士, 防災士
サラリーマン生活２４年、その間１０回以上の転勤を経験し、全国各所に居住。早期退職後は、新たな知識習得に貪欲に努めるとともに、自らが経験した「サラリーマンの退職、住宅ローン、子育て教育、資産運用」などの実体験をベースとして、個別相談、セミナー講師など精力的に活動。また、マンション管理士として管理組合運営や役員やマンション居住者への支援を実施。妻と長女と犬１匹。
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高額療養費制度は収入ごとに上限がある
高額療養費制度では上限を超えた金額を払い戻してもらえますが、年齢や収入に応じて金額は異なります。厚生労働省によると、69歳以下のひと月の上限額（世帯ごと）は表1の通りです。
表1
| 標準報酬月額 | ひと月の上限額（世帯ごと） |
|---|---|
| 83万円以上 | 25万2600円＋（医療費－84万2000円）×1％ |
| 53万円～79万円 | 16万7400円＋（医療費－55万8000円）×1％ |
| 28万円～50万円 | 8万100円＋（医療費－26万7000円）×1％ |
| 26万円以下 | 5万7600円 |
| 住民税非課税者 | 3万5400円 |
出典：厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）」を基に筆者作成
標準報酬月額とは、毎月受け取る給料を一定金額ごとに区分し、当てはめた金額です。そのため、標準報酬月額が高いということは、給料も1ヶ月の上限額も高くなります。同じ年代でも、給料が違えば制度が適用される金額も変わる可能性は十分にあり得るでしょう。
なお、国民健康保険に加入している場合は標準報酬月額ではなく「旧ただし書き所得」に応じて上限額が変動します。
三鷹市によると、旧ただし書き所得は「国民健康保険に加入している年度（4～3月）の前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期（短期）譲渡所得金額等の金額から基礎控除額43万円を控除した額」です。算定基礎額とも呼ばれます。
同じ医療費で収入が異なるときの払い戻し額はいくら？
今回は、以下の条件で医療費の払い戻し額を比較しましょう。
・Aさんの標準報酬月額は28万円
・Bさんの標準報酬月額は26万円
・2人とも40代
・2人とも1ヶ月に150万円かかる治療を受け、3割負担で45万円を実際に支払った
高額療養費制度の払い戻しを計算するとき、基準となる金額は実際に支払った金額です。今回のケースだと、45万円から払い戻し額を計算します。
まず、Aさんの条件で医療費を計算式に当てはめると「8万100円＋（45万円－26万7000円）×1％」となり、上限額は8万1930円です。45万円から上限額を引いた36万8070円が払い戻されます。
Bさんの場合、上限額は5万7600円です。払い戻し額は39万2400円になります。
標準報酬月額で見ると2万円の差ですが、高額療養費による払い戻し金額は2万4330円の差です。
状況によっては医療費負担をさらに軽くできる可能性も
もし過去1年間で3回以上上限額を超えている場合は、4回目から多数回に該当し、上限額が引き下げられます。もし多数回該当となったときの69歳以下の上限額は表2の通りです。
表2
| 標準報酬月額 | 通常 | 多数回該当 |
|---|---|---|
| 83万円以上 | 25万2600円＋（医療費－84万2000円）×1％ | 14万100円 |
| 53万円～79万円 | 16万7400円＋（医療費－55万8000円）×1％ | 9万3000円 |
| 28万円～50万円 | 8万100円＋（医療費－26万7000円）×1％ | 4万4400円 |
| 26万円以下 | 5万7600円 | 4万4400円 |
| 住民税非課税者 | 3万5400円 | 2万4600円 |
出典：厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）」を基に筆者作成
過去1年間で多額の医療費を何度も支払った方は、該当しないかチェックしておきましょう。
また、同じ世帯で同じ医療保険に加入している人がいる場合は、世帯全員の医療費を世帯合算で計算することができます。ただし、69歳以下の場合は、医療費の自己負担が2万1000円以上の分のみが合算の対象となるため、計算の際は間違えないようにしましょう。
高額療養費制度は収入によってひと月の上限額が変わる
高額療養費制度は、収入に応じて定められているひと月の上限額を超えた分が払い戻しされる制度です。そのため、1ヶ月で同じ医療費を支払っていても、収入が異なると払い戻しされる金額が異なる場合があります。
今回のケースだと、同じ医療費で払い戻し金額は2万4330円の差がありました。少しでも医療費の負担を軽減したいときは、多数回該当や世帯合算ができないかをチェックしておきましょう。
出典
厚生労働省保険局 高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）（5～7ページ）
三鷹市
執筆者：FINANCIAL FIELD編集部
ファイナンシャルプランナー
監修：高橋庸夫
ファイナンシャル・プランナー
