妻の入院費用「18万円」に“高額療養費制度”を利用予定が、窓口で「月末から月初の“月またぎ”なので対象外」と言われショック！ 入院タイミングで「自己負担額が倍」になる理由とは
「日本には高額療養費制度があるから、申請すればあとで半分くらいは戻ってくるはず」と思っていたのに、窓口で「今回は月末から月初にかけての月またぎの入院になるため、還付の対象外となります」と告げられ、言葉を失ってしまうケースは少なくないでしょう。
本記事では、入院のタイミングを少し誤るだけで「1円も戻らず全額自己負担」になってしまう、高額療養費制度の最大の落とし穴について解説します。
2級ファイナンシャルプランナー技能士
高額療養費制度の最大のわな「暦月単位」の計算とは？
高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1ヶ月の上限額（自己負担限度額）を超えた場合に、超えた分が払い戻される制度です。一般的な収入（年収約370万～770万円）の世帯であれば、1ヶ月の自己負担限度額は「約8万～9万円程度」に設定されています。
しかし、この制度には見落としがちな「計算のルール」が潜んでいます。それは、1ヶ月の区切りが「入院した日から30日間」ではなく、「毎月1日から月末までの暦月（れきづき）単位」で計算されるという点です。
つまり、月をまたいで入院してしまうと、医療費が「前月分」と「当月分」の2つに分断されて計算されてしまいます。
同じ「10日間の入院」で自己負担が倍になるシミュレーション
この「月またぎ」のルールによって、実際の自己負担額がどれほど変わるのかを見てみましょう。一般的な収入（限度額を約9万円と仮定）で、「10日間の入院・支払額が18万円」だったケースでシミュレーションします。
ケースA：同月内（10日～19日）に入院した場合
同月内に10日間入院した場合、18万円の支払いはすべて「その月1ヶ月分の医療費」として合算されます。限度額の約9万円を差し引いた「約9万円」が高額療養費として後日戻ってきます。実質的な自己負担額は約9万円で済む計算です。
ケースB：月またぎ（月末25日～翌月4日）で入院した場合
同じ10日間の入院・同じ治療内容（総額18万円）であっても、月末から月初にかけて月をまたいだ場合、支払いは「前月分：9万円」「当月分：9万円」と二分割されて計算されます。
この場合、前月・当月ともにそれぞれの自己負担限度額（約9万円）に届かない、あるいはギリギリ超えない金額として判定されてしまいます。その結果、高額療養費制度の対象外となり、「1円も戻らず、18万円を全額自己負担」することになってしまうのです。
入院日数も治療内容もまったく同じなのに、タイミングが数日ずれるだけで実質的な自己負担額が「2倍」に膨れ上がる…… そんな思わぬ落とし穴があることをぜひ知っておきましょう。
月またぎを防ぐ！ 損をしないための対策と注意点
このような事態を避けるために、最も有効な対策は「手術や入院のスケジュールを、できる限り月初から中旬の間に設定すること」です。
もちろん、緊急手術など命に関わるケースではタイミングを選べませんが、ある程度日程を調整できる計画的な入院であれば、「高額療養費制度を利用したいので、月をまたがない日程でお願いできますか」と医師に相談してみましょう。多くの病院では、患者の金銭的な負担に配慮して日程を調整してもらえます。
また、マイナ保険証を利用するか、事前に「限度額適用認定証」を申請しておくと、窓口での支払いを最初から自己負担限度額までに抑えることができます。ただし、これも「暦月単位」の計算ルール自体を変えるものではないため、月またぎを避けることが何より重要です。
まとめ
高額療養費制度は、医療費の負担を大きく軽減してくれる便利な制度ですが、「1日から月末までの暦月単位で計算される」というルールを知らないままでいると、結果として1円も戻らず、全額自己負担になってしまうことがあります。
いざというときに慌てないよう、計画的な入院の際は「月またぎを避ける」という点を、夫婦や家族でしっかり共有しておくことをおすすめします。
出典
厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ
全国健康保険協会 限度額適用認定証
執筆者 : 高橋祐太
2級ファイナンシャルプランナー技能士
