夫は「年収520万円」ですが、長期入院で“医療費87万円”の請求に青ざめ…「高額療養費制度で戻ってくる」そうですが“実際の負担額”はいくらですか？「差額ベッド代・食事代」対象外の費用も確認

年収約520万円なら「区分ウ」に該当する可能性が高い

高額療養費制度では、年齢や所得によって「自己負担限度額」が決まっています。
 
厚生労働省の資料によると、69歳以下で年収約370万～約770万円の人は、一般的に「区分ウ」に分類されます。年収520万円程度の会社員であれば、この区分ウに該当します。区分ウの自己負担限度額は、以下の計算式です。
 
8万100円＋（医療費−26万7000円）×0.01
 
ここでいう「医療費」は、3割負担後の支払額ではなく、保険診療全体の額を基準に計算します。
 

医療費87万円なら、自己負担額はいくらになる？

今回のケースでは、医療費総額が87万円です。区分ウの計算式に当てはめると、自己負担限度額は以下のようになります。
 
8万100円＋（87万円−26万7000円）×0.01=8万6130円
 
つまり、最終的な自己負担額の目安は約8万6130円です。通常、70歳未満の人が3割負担で87万円の医療費を支払う場合、窓口負担は約26万1000円になります。しかし、高額療養費制度を利用すると、
 
約26万1000円→約8万6000円
 
まで圧縮される可能性があります。差額の17万円程度が、後から払い戻されるイメージです。ただし、以下は高額療養費制度の対象外となる場合があります。

・差額ベッド代
・食事代
・先進医療費
・保険適用外の費用

実際の支払総額は、病院や治療内容によって変わる点に注意が必要です。
 

「限度額適用認定証」があれば、一時的な立て替えを抑えられる

高額療養費制度は、通常「いったん支払って、後から払い戻される」仕組みです。ただし、事前に「限度額適用認定証」を取得して病院窓口に提示すれば、最初から自己負担限度額までの支払いに抑えられる場合があります。
 
今回のケースなら、本来約26万円の窓口負担が発生するところ、認定証を利用することで、当初から8万6000円程度で済む可能性があるのです。急な入院では難しい場合もありますが、手術予定が決まっている場合などは、事前取得を検討する人もいます。
 
なお、マイナ保険証を利用している場合は、限度額適用認定証は不要で、8万6000円程度で済みます。
 

申請期限は2年。知らずに放置すると払い戻しを受けられない場合も

高額療養費は、自動的にすぐ振り込まれるとは限りません。加入している健康保険から申請書が届くケースもありますが、自分で申請が必要になる場合もあります。
 
注意したいのが申請期限です。協会けんぽによると、高額療養費の支給申請権には2年の時効があります。つまり、制度を知らずに長期間放置すると、本来戻ってくるはずだったお金を受け取れなくなる恐れがあるのです。
 
特に、入院直後は治療や生活再建で慌ただしくなりやすいため、あとから確認するつもりで忘れてしまうケースも考えられます。
 

87万円の医療費が高額療養費制度で負担は大きく変わることも

年収約520万円の会社員世帯で、1ヶ月の医療費総額が87万円になった場合、高額療養費制度によって自己負担額は約8万6000円まで抑えられる可能性があります。ただし、差額ベッド代や食事代などは別負担となり、制度を正しく理解していないと想定外の出費につながることもあります。
 
また、「限度額適用認定証」やマイナ保険証を利用すれば、一時的な立て替え負担を軽減できる可能性があります。高額療養費の申請には2年の期限があるため、医療費が高額になった際は、加入している健康保険の案内を早めに確認しておくとよいでしょう。
 

出典

厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ
 
執筆者：FINANCIAL FIELD編集部
ファイナンシャルプランナー

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