病気がちの母を抱え「医療費」の負担が大きい我が家。「高額療養費制度」には助けられていますが、窓口の「一時負担」も正直しんどいです。なんとかならないでしょうか…？

病気はいつ何時かかるか分からないため、「高額療養費制度」に助けられたという方もいるのではないでしょうか。例えば、入院や手術が必要な病気にかかってしまった場合、高額な医療費がかかるケースも珍しくありません。
 
重大な病気にかかってしまった場合、医療費の負担を心配することなく治療に専念できる制度が「高額療養費制度」です。
 
しかし、医療費が高額すぎて窓口の「一時負担」も厳しい、という方もいるかもしれません。そこで、当記事では「高額療養費制度」の概要を説明しながら、窓口の一時負担を軽減する方法を解説します。

そもそも「高額療養費制度」とは？

高額療養費制度とは、医療機関などで支払った医療費がひと月で上限額を超えた場合、超えた額が支給される制度です。厚生労働省によると、上限額は年齢や所得によって異なり、70歳未満の方は表1、70歳以上の方は表2のとおり定められています。
 

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）」を基に筆者作成
 

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）」を基に筆者作成
 
例えば、70歳以上で適用区分が現役並みIの方が100万円の医療を受け、窓口で30万円（3割負担）を支払った場合、以下のように21万2570円は高額療養費として支給されるため、実際の自己負担額は8万7430円です。

・自己負担額：8万100円＋（100万円－26万7000円）×1％＝8万7430円
・支給額：30万円－8万7430円＝21万2570円

なお、ひとつの医療機関などで自己負担（院外処方代を含む）が上限額を超えない場合でも、同月であれば別の医療機関などの自己負担を合算できます。一方、入院時の食費負担や差額ベッド代などは含まれません。
 
さらに負担を軽減するしくみも設けられており、1人1回の受診で上限額を超えない場合でも、同じ世帯で同じ医療保険に加入している他の方が窓口で支払った自己負担額を1ヶ月単位で合算できる「世帯合算」や、過去12ヶ月以内に3回以上上限額に達した場合、4回目以降は上限額が引き下げられる「多数回該当」などの制度を併用できるケースもあります。
 

「限度額適用認定証」を申請すると窓口の「一時負担」を軽減できる

「高額療養費制度」は、支払った医療費が上限額を超えた場合、超過分が後日払い戻される制度です。
 
そのため、かかった医療費は一旦窓口で支払わなければなりません。後日払い戻されるとはいえ、窓口で支払う高額な医療費は大きな負担です。そこで、受診前に高額な医療費が予想される場合は、事前に「限度額適用認定証」の交付を受けることで、窓口の支払いが最初から上限額までになるしくみが用意されています。
 
「限度額適用認定証」の交付を受けるには、全国健康保険協会（協会けんぽ）や健康保険組合に対し、事前に申請が必要です。例えば、全国健康保険協会（協会けんぽ）の場合は申請後1週間程度で「限度額適用認定証」が交付されるため、医療機関などの窓口で提示することでひと月の支払額が自己負担上限額までとなります。
 

「マイナ保険証」があれば「限度額適用認定証」の申請も原則不要

「マイナ保険証」があれば、「限度額適用認定証」を申請することなく、窓口の一時負担を軽減することも可能です。医療機関などにマイナ保険証を提示し、カードリーダーで「限度額情報を提供する」を選択すると、窓口での支払額が上限額までとなります。
 
令和6年12月2日に従来の健康保険証は新規発行を終了したため、今後はマイナ保険証を利用する方法が一般的になるでしょう。しかし、オンライン資格確認に対応していない医療機関などを受診する場合は、従来通り「限度額適用認定証」の提示が必要です。
 

まとめ

今回は高額療養費制度について詳しく解説しました。医療費が高額で窓口の一時負担も厳しいという場合は、「限度額適用認定証」やマイナ保険証を利用することで、負担を軽減できるでしょう。
 

出典

厚生労働省保険局 高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）（3ページ～7ページ）
全国健康保険協会ホームページ
 
執筆者：FINANCIAL FIELD編集部
ファイナンシャルプランナー