来月で70歳になりますが、「医療費負担の上限が下がる場合がある」と聞きました。いくらくらい変わりますか？
本記事では、高額療養費制度の基本的な仕組みと、70歳を境にどのような点が変わるのか、利用時におさえておきたいポイントを整理します。
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高額療養費制度とは
医療費の自己負担額が高額になった場合、家計への影響が大きくなります。このとき、負担を軽減するための制度が高額療養費制度です。
1ヶ月の間に医療機関や薬局で支払った自己負担額が基準を超えた場合、超えた分が払い戻される仕組みです。
ただし、すべての支払いが対象となるわけではありません。入院時の差額ベッド代や食事代、日用品費は対象外となるため、実際に払い戻しの計算に含まれる金額は保険適用された診療の自己負担部分のみであると理解しておきましょう。
払い戻しを受けるためには、加入している公的医療保険へ申請を行います。会社員であれば健康保険組合や全国健康保険協会（協会けんぽ）、自営業者などは国民健康保険が窓口となります。加入先によって申請方法が異なる場合があります。
年齢や収入により上限額は変わる
高額療養費制度の自己負担の基準は一律ではなく、年齢と所得区分によって細かく設定されており、特に70歳を境に制度の扱いが一部変わるため、年齢が近づいている人は事前に内容を確認しておくとよいでしょう。
それぞれの基準は表1の通りです。
表1
| 収入目安 | 1ヶ月の実際に支払う医療費の上限額（世帯） | |
|---|---|---|
| 69歳以下 | 70歳以上 | |
| 年収約1160万円～ | 25万2600円＋（保険適用前の医療費－84万2000円）×1％ | |
| 年収約770万～約1160万円 | 16万7400円＋（保険適用前の医療費－55万8000円）×1％ | |
| 年収約370万～約770万円 | 8万100円＋（保険適用前の医療費－26万7000円）×1％ | |
| 年収約156万～約370万円 | 5万7600円 | ・5万7600円 ・外来：1人当たり1万8000円（年14万4000円） |
| 住民税非課税世帯Ⅱ | 3万5400円 | ・2万4600円 ・外来：1人当たり8000円 |
| 住民税非課税世帯Ⅰ （年金収入80万円以下など） |
・1万5000円 ・外来：1人当たり8000円 |
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出典：厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）」を基に筆者作成
69歳までは、おもに世帯単位の上限額が基準として適用されていましたが、70歳以上になると所得区分によっては、世帯単位の上限に加えて外来診療について個人単位の上限額が設定される場合があります。
この違いにより、これまで上限額に達しなかった通院費でも、70歳以降は払い戻しの対象になるケースがあります。
例えば、年収約350万円の人が通院で毎月3万円を支払っていたと仮定して考えていきましょう。69歳までは、上限額よりも低いため、制度は利用できません。しかし、70歳になると外来の個人上限額を超えるため、超過した月1万2000円が払い戻しの対象となる可能性があります。
長期間通院を続けている人ほど制度の影響を受けやすいため、自分の所得区分に該当する上限額を確認しておくことが大切です。
高額療養費制度を利用するときの注意点
月の上限とは別に、外来は年間の上限もあります。東京都北区によると、外来の年間上限は、8月1日から7月31日までの1年間が基準です。その期間に外来での医療費が年間で合計14万4000円を超えていると、超えた分を後日受給できます。
また、外来以外の医療費も含む月額の上限額を超えて申請した際、実際に受給できるまでは3ヶ月程度かかる可能性があります。その場ですぐに反映されないため、支払う時点では余裕を持って費用を用意しておく必要があるでしょう。
人によっては70歳になると月1万円程度負担が軽減する可能性がある
高額療養費制度は、医療費の自己負担額が一定の基準を超えていた場合に、超えた分の払い戻しを受けられる制度です。
70歳を境にして基準が少し変わっており、70歳になってからは年収によっては外来で一人当たりの上限額も加わります。
もし年収約350万円で毎月3万円の外来での出費があると仮定すると、70歳になってからは月1万2000円が払い戻しの対象となり得ます。さらに、外来には年14万4000円の年間上限もあるため、年間で負担した医療費合計の超過分が後日払い戻される可能性があります。
なお、払い戻しは後日となるため、受給までの間は一時的に医療費を立て替える必要があります。制度の内容を理解し、申請方法や払い戻しまでの流れを事前に確認しておくことが大切です。
出典
厚生労働省保険局 高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）
東京都北区 高額療養費について
執筆者：FINANCIAL FIELD編集部
ファイナンシャルプランナー
