医療費が1ヶ月で「18万円」かかりました。”高額療養費制度”を使えばかなり戻るはずですが、実際はいくら返ってくるのでしょうか？
年齢や所得、さらにその18万円の中に保険診療の対象外となる費用が含まれているかどうかで、結果は変わります。制度のしくみを正しく知っておくと、返金額の目安がつかみやすくなります。
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目次
高額療養費制度は「支払った金額の全額」が対象になるわけではない
高額療養費制度は、1ヶ月にかかった医療費の自己負担が上限を超えたとき、その超えた分があとから支給される制度です。ここで大切なのは、対象になるのが保険診療の自己負担分だけという点です。入院時の食事代や差額ベッド代、先進医療にかかる費用などは、原則として対象外です。
そのため、窓口で18万円支払っていても、その全額をもとに高額療養費が計算されるとは限りません。
たとえば個室を使って差額ベッド代が発生していたり、食事代が含まれていたりすると、その部分は計算から外れます。「18万円も払ったのに、思ったより戻らない」と感じるのは、このしくみがあるからです。
年齢や所得によって、戻る金額の目安は大きく変わる
実際にいくら戻るかは、年齢と所得区分によって決まります。たとえば、70歳未満で年収約370万円〜770万円の人なら、自己負担限度額は「8万100円＋（総医療費－26万7000円）×1％」です。3割負担で窓口負担が18万円だった場合、総医療費はおおよそ60万円なので、自己負担限度額は約8万3430円になります。
このケースでは、18万円から約8万3430円を引いた約9万6570円が戻る目安です。つまり、条件が合えば9万円台後半が返ってくる可能性があります。ただし、これは保険診療分が18万円だった場合の一例です。所得がもっと高い人や、住民税非課税世帯、70歳以上の人では上限額が異なるため、戻る金額も変わります。
「思ったほど返ってこない」と感じるのはなぜか
高額療養費制度を使っても、想像より負担が軽くならないことは珍しくありません。理由の一つは、対象外の費用があることです。特に入院では、食事代や個室代が積み重なりやすいため、窓口で支払う額は高く見えやすくなります。
もう一つは、高額療養費が1ヶ月単位で計算されることです。月末に入院し、翌月にも治療が続いた場合、医療費は月ごとに分かれて判定されます。
合計すると高額でも、1ヶ月ごとに見ると上限を大きく超えないことがあり、そのぶん戻る金額も少なくなります。治療予定が分かっているなら、月をまたぐかどうかで負担感が変わることも知っておきたいところです。
返金額を正しく知るには、領収書の内訳を確認することが大切
1ヶ月で18万円支払った場合でも、実際にいくら戻るかは一律ではありません。よくある所得区分では約9万6000円前後が目安になることもありますが、保険診療分以外が多ければ、その分だけ支給額は減ります。
まずは領収書を見て、保険診療の自己負担分と対象外の費用を分けて確認することが大切です。
高額療養費制度は、医療費の負担を和らげるうえでとても心強い制度です。内容をあらかじめ理解しておけば、急な治療や入院があっても落ち着いて対応しやすくなるでしょう。
出典
厚生労働省保険局 高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年８月診療分から）
厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ
執筆者：FINANCIAL FIELD編集部
ファイナンシャルプランナー
