夫が手術で「高額治療」を受けました。”高額療養費制度”があるなら安心と思っていたのに、思ったほど負担が減らないのはなぜでしょうか？
制度が使えないわけではなくても、対象になる費用とならない費用、計算のしかたを知らないと、想像とのずれが生まれやすいのです。思ったほど負担が減らない理由を知ると、制度の見え方も変わってきます。
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目次
保険がきかない費用は高額療養費の対象外になる
高額療養費制度の対象になるのは、保険診療の自己負担分です。ここがいちばん大切なポイントです。入院時の食事代、差額ベッド代、先進医療にかかる費用などは、原則として対象外です。
たとえば、手術そのものは保険診療でも、個室を利用して差額ベッド代が発生すると、その分は高額療養費ではカバーされません。請求書の金額が高く見えるのは、こうした対象外の費用が上乗せされているからです。まずは領収書を見て、保険診療分とそれ以外を分けて考えることが大切です。
自己負担の上限額は、全員同じではない
高額療養費制度には自己負担の上限がありますが、その上限は誰でも同じではありません。年齢や所得によって区分が分かれており、所得が高い人ほど上限額も高くなります。そのため、同じような手術を受けても、家庭によって最終的な負担額は変わります。
たとえば70歳未満の人でも、所得区分によっては8万円台後半より高い負担が残ることがあります。「制度があるなら数万円で済む」と思っていたのに、実際には10万円近い自己負担になったというケースもあります。
高額療養費制度は、負担をゼロに近づける制度ではなく、一定額までに抑える制度だと理解しておくと、誤解しにくくなります。
月をまたぐ治療や別々の受診は、負担感が強くなりやすい
高額療養費は1ヶ月単位で計算されます。たとえば月末に手術をして、翌月も入院や通院が続いた場合、医療費は前月分と翌月分に分けて判定されます。合計額は高くても、月ごとに上限額を考えるため、結果として自己負担が重く感じられることがあります。
また、同じ月でも病院が分かれていたり、入院分と外来分が別扱いになったりすると、窓口ではそれぞれで支払うことになります。
あとから合算できる場合もありますが、最初から一つにまとまって安くなるわけではありません。この点を知らないと、「制度があるのに思ったほど助からない」と感じやすくなります。
高額療養費制度は万能ではないが、負担を減らす助けにはなる
手術で高額な治療を受けても、思ったほど負担が減らないのは珍しいことではありません。主な理由は、保険外の費用があること、所得によって上限額が違うこと、そして1ヶ月単位で計算されることです。制度があるから何でも軽くなるわけではないのです。
ただし、制度の対象範囲をきちんと理解しておけば、医療費の見通しは立てやすくなります。手術前後には、病院の相談窓口や加入している健康保険に確認し、どこまでが対象になるのかを把握しておくことが大切です。事前に知っておくことで、不安を減らし、必要な準備もしやすくなるでしょう。
執筆者：FINANCIAL FIELD編集部
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