長期入院の味方「高額療養費」をうまく使いこなすコツ

日本の健康保険制度はとてもよくできています。病気になって病院で治療を受けても、通常は医療費の3割を支払えばいいので助かります。
 
しかし、長期入院などでは自己負担が大きくなることもあります。このような時に頼りになるのが「高額療養費」の制度です。この制度により、自己負担がずいぶん少なくなります。
 

高額療養費とは

同じ人が同じ月（暦月）に、同じ医療機関でかかった医療費の自己負担額が、自己負担限度額を超えた場合、自己負担限度額を超えた分が後から払い戻される制度です。
 
今回は70歳未満の方の場合を説明します。70歳以上の方は70歳未満の方に比べて、さらに優遇された制度になっています。
 

例えば

100万円の医療費がかかった場合を見てみましょう。（70歳未満で、標準報酬月額が28万円以上～50万円未満の方）
 
この場合、自己負担額は3割の30万円です。いくら3割と言っても、30万円は高すぎます。でも、実際は高額療養費の対象になりますので、次のようになります。
 
まず、自己負担限度を計算してみます。
 
8万100円＋(100万円－26万7000円)×1％＝8万7430円
高額療養費の支給額：30万円－8万7430円＝21万2570円
 
つまり、30万円をいったん負担しますが、後から21万2570円が高額療養費として戻ってくるのです。実際の自己負担額は8万7430円だけとなります。とてもいい制度ですが、高額療養費が戻ってくるまでには数ヶ月かかります。
 

うまく使いこなすコツ

では、上記の例で、最初から自己負担限度額の8万7430円だけを支払い、それで完了する方法はないのでしょうか。
 
入院などで医療費が高額になることが事前にわかっている場合、「限度額適用認定証」を病院の窓口で提示すると、入院・通院とも自己負担額限度額を払えばいいことになります。いったんでも多額の金額を支払う必要がなくなり、大変助かります。
 
「限度額適用認定証」は事前に、公的医療保険（協会けんぽや健康保険組合）から取り寄せてください。
 

その他のメリット

1年間に3ヶ月以上、高額療養費が支給されると、4ヶ月目から自己負担限度額がさらに軽減されます。先ほどの例ですと、4万4400円となります。
 
公的医療保険と公的介護保険の両方の自己負担があり、合計額が高額の場合、負担が軽減される制度があります。詳しくは公的医療保険（協会けんぽや健康保険組合）、または公的介護保険の窓口（市役所等）に相談してください。
 

留意すること

判断の基準が暦月の1ヶ月単位であることに注意してください。
 
自己負担額が11万円だったとします。それが同じ月であれば高額療養費の対象になりますが、月をまたぐと対象にならない場合があります。例えば、自己負担額が合計11万円だったとしても、前月6万円で今月5万円だとすると、どちらの月も対象になりません。
 
その他に留意することとして、合算する対象になるのは自己負担額が2万1000円以上のものに限られます。
 
同一月内で保険者が変われば、別々で判断されます。例えば、会社を退職し、協会けんぽから国民健康保険に変わった場合などです。同一月内で、同一医療機関において、入院と通院がある場合は、入院と通院は別々に計算します。
 
同一月内で、同一医療機関において、歯科診療と歯科診療以外の診療を受けた場合も、別々に計算します。所得が多いと自己負担限度額が上がります。今回の例は、自己負担限度額ランク5段階のうち、ちょうど真ん中です。
 
執筆者：北山茂治（きたやま しげはる）
高度年金・将来設計コンサルタント
 

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