医師から「入院で10万円以上かかるかも」と言われ不安に…。“高額療養費制度”でいくら戻るのでしょうか？

入院や手術の予定があるとき、「費用は10万円以上かかるかもしれません」と言われれば、多くの人が経済的な不安を感じるでしょう。そんなときに頼りになるのが「高額療養費制度」です。制度を利用すれば、1ヶ月の自己負担額に上限が設定され、それを超えた分は払い戻されます。
 
本記事では制度の仕組みや自己負担額の計算例、事前に行える手続き、注意点まで解説します。

高額療養費制度とは？ 基本の仕組み

高額療養費制度は、協会けんぽ、健康保険組合、国民健康保険などの公的医療保険に加入していれば利用できます。
 
毎月1日から末日までの期間で自己負担の上限額が決まっており、上限を超えた分は後日払い戻されます。加入者の年齢が70歳未満と70歳以上で基準が異なり、さらに所得区分によって上限額が変わります。
 
また、同一世帯かつ同じ公的医療保険に加入している場合は、同じ月にかかった医療費の自己負担額を合計して上限を計算できます。ただし、70歳未満の合算では、医療機関ごとの自己負担が2万1000円以上である分のみが合算対象となります。
 
たとえば、夫婦が同じ保険に加入していて、同じ月に医療費がかかった場合や、複数の医療機関を同じ月に利用した場合、合計額で上限を算出できるため、より利用しやすくなります。
 
さらに、「多数回該当」といって、過去12ヶ月以内に3回以上上限額に達した場合、4回目から、さらに自己負担額が下がります。
 
高額療養費制度の申請期限は診療を受けた月の翌月の初日から2年間です。過去の医療費も2年以内であればさかのぼって申請できるため、申請を忘れていた場合でも早めに申請しましょう。
 

自己負担限度額の目安と計算例

70歳未満の場合、主な所得区分と上限額は以下の通りです。

・年収約1160万円以上：25万2600円＋（総医療費－84万2000円）×1％
 
・年収約770～1160万円：16万7400円＋（総医療費－55万8000円）×1％
 
・年収約370～770万円：8万100円＋（総医療費－26万7000円）×1％
 
・年収約370万円未満：5万7600円
 
・住民税非課税世帯：3万5400円

たとえば、年収500万円の人が総医療費30万円の入院をした場合、
 
8万100円＋（30万円－26万7000円）×1％＝8万430円が自己負担の上限です。
 
もし窓口で10万円支払った場合、差額の1万9570円が後日払い戻されます。
 

窓口負担を減らすなら「マイナ保険証」か「資格確認書」

以前は「限度額適用認定証」を窓口で提示することで、最初から支払いを自己負担限度額までに抑えることができました。しかし、令和6年12月から「限度額適用認定証」の新規交付は行っていません。
 
現在は以下のいずれかの方法で、支払いを限度額に抑えることが可能です。

・マイナ保険証：オンライン資格確認に同意すれば、窓口での支払いが自動的に自己負担限度額までに抑えられます。
 
・資格確認書：「限度区分」が記載された資格確認書を窓口で提示することで、制度の適用を受けられます。

制度の対象外となる費用

高額療養費制度がカバーするのは、保険診療の自己負担分のみです。以下のような費用は対象外です。

・差額ベッド代
 
・入院中の食事代
 
・日用品やテレビ利用料などのサービス費用
 
・先進医療にかかる費用

まとめ：制度を活用して経済的負担を軽く

高額療養費制度を知っておけば、入院や手術などで医療費が高額になった場合も、自己負担を大きく減らせます。
 
マイナ保険証や資格確認書を利用すれば、支払い時の負担も軽くでき、急な入院でも安心です。 ただし、高額医療費制度の対象外の費用や申請期限には注意が必要です。事前に制度を理解し、必要な準備をしておくことで、治療に専念できる環境を整えられます。
 

出典

全国健康保険協会 高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）
全国健康保険協会 健康保険限度額適用認定申請書
厚生労働省保険局 高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）
 
執筆者 : FINANCIAL FIELD編集部
ファイナンシャルプランナー