入院費「50万円」に“高額療養費”を申請。年収500万円だから「自己負担は8万円まで」と思ってたのに、戻ってきたのは“16万円”だけでショック！ 意外な「対象外ルール」とは
しかし、いざ入院して窓口で50万円を支払い、あとで申請しても、期待したほどの金額が戻ってこないケースがあります。実は、病院への支払額すべてが制度の対象になるわけではないからです。
本記事では、年収500万円の会社員を例に、高額療養費制度の落とし穴となる「対象外費用」について解説します。
2級ファイナンシャルプランナー技能士
高額療養費制度の基本と「年収500万円」の上限額
高額療養費制度とは、1ヶ月（1日から末日まで）にかかった医療費の自己負担額が、年齢や所得に応じた「自己負担限度額」を超えた場合、その超過分が払い戻される仕組みです。
では、年収500万円の会社員（70歳未満）の場合、自己負担額の上限はいくらになるのでしょうか。この年収層は、図表1の所得区分「ウ（年収約370～約770万円）」に該当し、計算式は以下のようになります。
図表1
厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ
【自己負担限度額（区分ウ）】 8万100円＋（総医療費－26万7000円）×1％
例えば、入院して総医療費（10割）が100万円かかったとします。窓口での支払いは3割負担の「30万円」です。この場合、上記計算式に当てはめると自己負担限度額は「8万7430円」となります。
つまり、窓口で払った30万円のうち、上限を超えた「21万2570円」が後日戻ってくる計算です。実質負担は約9万円で済むことになります。これだけを見れば、「やはり医療保険は不要で、貯金でまかなえる」と感じるかもしれません。しかし、ここには重要な注意点があります。
50万円払っても「少ししか戻らない」カラクリ
問題は、病院の窓口で支払うお金には「高額療養費の対象にならない費用」が含まれていることです。具体的なケースで見てみましょう。
【シミュレーション：Aさん（年収500万円）の入院費用】
Aさんは手術のため10日間入院しました。個室を希望し、退院時に窓口で合計「50万円」を支払いました。後日、高額療養費でお金がたくさん戻ると思っていましたが、実際には計算が合いません。
窓口支払額50万円の内訳
（1）治療費（保険適用分）：25万円（総医療費 約83万円の3割負担）
（2）差額ベッド代（全額自己負担）：20万円（1日2万円×10日）
（3）食事代（全額自己負担）：1万4700円（1食490円×30食）
（4）日用品・雑費（全額自己負担）：3万5300円
このうち、高額療養費の計算対象になるのは（1）の治療費のみです。（2）～（4）の合計25万円は、制度とは無関係の「完全な自己負担」となります。
実際の払い戻し額
（1）の治療費25万円に対して高額療養費を計算すると、自己負担限度額は約8万5700円です。そのため、戻ってくるお金は「25万円－約8万5700円＝約16万4300円」となります。
最終的な実質負担額
窓口で払った50万円に対し、戻ってくるのは約16万円だけです。差し引き約34万円が、Aさんの財布から消えたことになります。「自己負担は9万円くらいで済む」と思っていたAさんにとって、この差額は大きな誤算でしょう。
特に、1人部屋で平均1日8000円超の「差額ベッド代」や、1食490円の「食事代」は大きな負担でしょう。これらは全額自己負担のため、入院が長引くほど支払い総額は膨らみます。
医療保険は本当に不要？ 備えるべき金額の目安
こうした「制度対象外の費用」を踏まえると、医療保険は不要と言い切れるでしょうか。もし、以下の条件に当てはまる場合は、保険での備えを検討する余地があります。
貯蓄に余裕がない人：急に30万～50万円の出費があると生活が破綻する恐れがある場合は、入院一時金や日額給付のある医療保険に入っておくと安心です。
療養環境を重視したい人：「入院中は大部屋ではなく個室でゆっくり休みたい」と考える場合、差額ベッド代をカバーするための保険加入は合理的です。
逆に、生活防衛資金として数百万円の貯蓄があり、かつ「大部屋で構わない」という人であれば、高額療養費制度だけで十分対応できる可能性が高いでしょう。
まとめ
高額療養費制度は非常に強力なセーフティーネットですが、入院にかかるすべての費用をカバーしてくれるわけではありません。差額ベッド代や食事代は全額自己負担となり、想定外の出費につながりやすいポイントです。
「制度があるから大丈夫」と過信せず、万一の入院時に個室等の自分が希望する環境と、それに耐えうる貯蓄があるかを確認し、必要であれば医療保険で補うことを検討しましょう。
出典
厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ
厚生労働省 主な選定療養に係る報告状況
厚生労働省 入院時の食費の基準の見直し
執筆者 : 高橋祐太
2級ファイナンシャルプランナー技能士
